Медработник ДОУ: научно-практический журнал

Никитина Т. Н., канд. мед. наук, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Аномалии рефракции занимают ведущее место в структуре офтальмологической патологии и составляют 26,4% среди причин детской инвалидности [1]. Близорукость - самая распространенная аномалия рефракции, ее частота в развитых странах составляет от 10 до 25% среди всего населения. Наиболее подвержены прогрессированию близорукости дети школьного возраста. Количество детей с близорукостью имеет устойчивую тенденцию к возрастанию. При этом нельзя не принимать во внимание, что зачастую первые признаки проявления ложной миопии или привычно-избыточного напряжения аккомодации возникают у детей 4-6 лет. Как известно, одна из причин развития и прогрессирования миопии у детей - неправильный стереотип зрительной работы на близком расстоянии. При работе вблизи возникает в той или иной мере выраженное напряжение аккомодации, которое зависит, во-первых, от расстояния, на котором производится работа, и, во-вторых, от клинической рефракции глаза. Соответственно закономерность здесь определяется такая: чем ближе рассматриваемый объект и чем слабее клиническая рефракция, тем сильнее напряжение цилиарной мышцы и легче возникает ее избыточное напряжение.
Существуют определенные возрастные периоды, когда у ребенка увеличивается зрительная нагрузка: 5-7 лет (в это время ребенок идет в школу), 10- 12 лет (ребенок переходит в старшие классы) и 15-16 лет (время выпускных экзаменов). В упомянутые возрастные диапазоны, при наличии рассмотренных выше предрасполагающих факторов, имеется большой риск развития состояния, справедливо названного профессором Е.Е. Сомовым привычно-избыточным напряжением аккомодации (ПИНА).
В таких случаях у ребенка первоначально появляются жалобы на быструю утомляемость, головные боли по вечерам, а также (в ряде случаев) - боли в глазных яблоках после зрительной работы. С этими жалобами обычно и приходят пациенты к врачу.
Далее возникают нарушения зрительных функций: снижается острота зрения вдаль и уменьшается запас аккомодации.
С вопросами диагностики и лечения ПИНА связаны научные исследования врачей-офтальмологов середины прошлого столетия [2, 5, 10]. Высказывалась даже такая точка зрения, что в происхождении миопии, наряду с другими факторами, играет немаловажную роль состояние мышечного баланса. Экзофория ускоряет, а эзофория замедляет процесс усиления рефракции [6]. Объясняется это тем, что для сохранения устойчивости бинокулярного зрения на близком расстоянии дети вынуждены сильнее напрягать внутренние прямые мышцы глаза. При этом существующая между аккомодацией и конвергенцией взаимосвязь увеличивает импульс к цилиарной мышце. Поэтому для предотвращения отрицательного влияния экзофории на процесс прогрессирования миопии предлагается делать частичную тено- или миотомию наружной прямой мышцы. Также высказывалось предположение о необходимости создания условий эмметропического глаза у детей с истинной миопией, а значит, назначения им полной коррекции. Но все-таки большинство придерживаются точки зрения А.И. Дашевского [3, 4], который предложил использовать в качестве диагностического и лечебного методов дивергентную дезаккомодацию и оптико-дистантное микрозатуманивание слабоположительными сферическими линзами.
В последнее время в связи с широким распространением и доступностью компьютера А.Е. Белозеровым и Т.А. Краюшкиной был предложен новый способ тренировки аккомодации с использованием компьютерной программы «Туннель». В основе ее лежит возможность восприятия радиального приближения светлых и удаления темных объектов on-центральными полями, а удаление светлых и приближение темных - off-центральными полями зрительной системы. В результате таких тренировок тонус цилиарной мышцы снижается.
Все предложенные способы тренировок аккомодации и соответственно лечения ПИНА, безусловно, эффективны, однако требуют специального оснащения приборами для того или иного физического воздействия на цилиарную мышцу.
В офтальмологическом отделении Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии мы применяем методики лечения ПИНА, используя доступные средства и оборудование: тренировочные компьютерные программы и физиотерапевтические методы лечения (главным образом электрофорез).
Для дифференциальной диагностики ПИНА и истинной миопии в нашей клинике успешно используется следующая методика.
Первоначально по обычной схеме проверяют остроту зрения вдаль без коррекции, а также с коррекцией, если таковая требуется. В тех случаях, когда пациент принимает отрицательную коррекцию небольших значений (до 3,0 дптр.), мы проверяем бинокулярную остроту зрения с коррекцией и без. Если ее значение выше максимальной величины остроты зрения одного из глаз хотя бы на 0,1 или для полной бинокулярной коррекции требуются линзы меньшей оптической силы, чем для монокулярной, это свидетельствует о наличии у пациента привычно-избыточного напряжения аккомодации, по крайней мере, не менее чем в 0,5 дптр. И чем больше разница между бинокулярной остротой зрения и монокулярной, тем больше величина ПИНА. Далее действуют по алгоритму определения вида и степени ПИНА, разработанному на кафедре офтальмологии СПбГПМА [9].
На первом этапе проводится так называемая дивергентная дезаккомодация с линзами силой 1-4 призменных дптр. Если в результате этой пробы острота зрения повышалась, то такому ребенку выставляли диагноз умеренно стойкого ПИНА (проба кратковременно положительная) или нестойкого ПИНА (проба положительная).
В случаях, когда после дивергентной дезаккомодации острота зрения не повышалась, у пациента регистрировали стойкое ПИНА.
При умеренно стойком и стойком ПИНА следующим этапом была проба с микрозатуманиванием (так называемый «стеклянный атропин»), а затем и экспресс-циклоплегия для выяснения степени ПИНА. Для циклоплегии лучше использовать раствор циклопентолата в виде двукратного закапывания с интервалом в 10 мин или раствор тропикамида в виде трехкратного закапывания с тем же интервалом.
Таким образом, окончательный диагноз, выставляемый ребенку по результатам рассмот ренного выше обследования, формулируется как стойкое (умеренно стойкое или нестойкое) привычно-избыточное напряжение аккомодации степенью … дптр. Перечисленные диагностические параметры и определяли дальнейшую тактику лечения ребенка.
При всех видах ПИНА мы использовали компьютерные программы «Relax» («Астро-информ», Москва), «Цветок», «Дискотека» (институт проблем передачи информации при РАН) [7]. Начинали и заканчивали сеанс лечения с программы «Relax» или «Дискотека». Далее ребенок выполнял задание программы «Цветок» с применением положительных линз, силу которых увеличивали постепенно на 0,5 дптр. через каждое занятие (от 2,0 до 4,0 дптр.). Задание для выполнения несложно даже детям четырехлетнего возраста. Длительность сеанса компьтерного лечения была в среднем 30-35 мин. После этого ребенку рекомендовали отдых от зрительной работы на близком расстоянии в течение часа.
Далее при необходимости (в случаях умеренно стойкого и стойкого ПИНА) лечение дополняли эндоназальным электрофорезом с препаратами направленного действия [5, 10]. Как известно, при нестойком ПИНА происходит ослабление тонуса радиальных мышечных волокон цилиарной мышцы. Поэтому для ее стимуляции мы используем 2,4%-ный раствор ирифрина или 1%-ный раствор мезатона. При стойком ПИНА происходит напряжение уже циркулярных и меридиональных мышц, что требует использования 1%-ного раствора платифиллина. При наличии у пациента умеренно стойкого ПИНА использовали смесь этих препаратов.
Весь курс лечения включал обычно 10-15 занятий на компьютере и столько же сеансов электрофореза, которые проводились единовременно. Контроль остроты зрения и оптической коррекции проводили через каждые два занятия. Если после десяти сеансов занятий проба на бинокулярную остроту зрения и проба с дивергентной дезаккомодацией оказывались положительными, то курс лечения продолжали до 15 сеансов в общей сложности.
В случае неосуществимости компьютерных занятий в условиях стационара лечение проводили в домашних условиях с использованием компьютерной программы «Цветок» и «мягкой» циклоплегии на ночь. В этом варианте лечение проводили в течение одного месяца и повторяли вновь через два месяца.
По рассмотренной методике в нашей клинике за последние три года лечились 124 пациента 4-7 лет с различными видами ПИНА.
Результаты лечения оказались следующими. При нестойком ПИНА оно было эффективным во всех случаях. При этом полное купирование ПИНА наблюдалось у 90,6% (58 чел.), а неполное - у 9,4% (6 чел.). При умеренно стойком ПИНА полное купирование его наблюдалось у 71,4% (25 чел.), неполное - у 28,6% (10 чел.). При стойком ПИНА его полная ликвидация наблюдалась у 60% (15 чел.), неполная - у 32 (8 чел.) и полное отсутствие эффекта - у 8% пациентов (2 чел.).
Наш клинический опыт свидетельствует о том, что лечение ПИНА более эффективно у детей именно рассматриваемого возраста (до 7 лет), чем у школьников. Связано это с отсутствием еще пока устойчивого стереотипа неправильной работы вблизи. Если говорить о необходимости повторного курса лечения, то он потребовался 72% пациентам, проходившим курс лечения по рассмотренной схеме. В среднем для проведения повторного курса лечения пациенты дошкольного и младшего школьного возраста обращались через четыре месяца. На необходимость повторного курса лечения оказывал влияние также и вид ПИНА. Обычно оно требовалось детям с умеренно стойким и стойким ПИНА (34 и 36%).
Выводы.
1. Рассмотренная методика лечения привычно-избыточного напряжения аккомодации доступна не только для амбулаторного, но и для домашнего лечения.
2. Методика лечения ПИНА достаточно привлекательна для ребенка, эффективна и проста в выполнении, даже в отношении детей 4-летнего возраста.
3. Продолжительность клинического эффекта рассмотренной схемы лечебных мероприятий в среднем составляет 6 мес.

Литература

1. Аветисов Э.С. Близорукость. М., 1999.
2. Бакуткин В.В., Нугаева Н.Р., Кузнецова Э.В. Диагностика и медикаментозное лечение спазма аккомодации // Современная оптометрия. 2007. Т. 1. № 1. С. 40-42.
3. Ватченко А.А., Дроздов А.Г. Стимуляция аккомодации методом вызванного зрачкового цикла у детей с начальной миопией // Офтальмологический журнал. 1991. № 1. С. 17.
4. Дашевский А.И. Новые пути усовершенствования комплексного метода выявления и лечения спазмов аккомодации // Офтальмологический журнал. 1973. № 4. С. 430-436.
5. Дембский Л.К. и др. Эффективность применения конвейерного метода аппаратного лечения спазма аккомодации и начальных стадий близорукости // Офтальмологический журнал. 1995. № 3. С. 172-177.
6. Парпаров А.Б. Комплекс тренировочных упражнений для нормализации аккомодационной функции глаз // Военно-медицинский журнал. 1980. № 7. С. 23-24.
7. Рожкова Г.И., Матвеев С.Г. Зрение детей: проблемы оценки и функциональной коррекции М., 2007.
8. Сидоренко Е.И., Обрубов С.А., Тумасян А.Р. Опыт применения инфразвукового пневмомассажа в лечении прогрессирующей близорукости у детей школьного возраста // Вестник офтальмологии. 1997. № 3. С.30-32.
9. Сомов Е.Е., Зудова Л.И. Иглорефлексотерапия в лечении спазма аккомодации // Офтальмологический журнал 1991. № 1. С.25-27.
10. Явтушенко В.Ф., Лупырь С.А., Лупырь Л.П. О консервативном лечении прогрессирующей близорукости методом магнито- и электростимуляции // Офтальмологический журнал. 1995. № 2. С.110-113.