Медработник ДОУ: научно-практический журнал

Антонова Е. А., канд. мед. наук; Чувашова А. С., врач функциональной диагностики высшей категории; Ладинская Л. М., канд. мед. наук, доцент; Бочкова Г. А., врач аллерголог-иммунолог высшей категории, Консультативно-диагностический центр для детей, Санкт-Петербург

Патология дыхательной системы занимает ведущее место в структуре детской заболеваемости, при этом сохраняется неуклонный рост хронических неспецифических заболеваний органов дыхания у детей, среди которых аллергические болезни занимают ведущее место. Бронхиальная астма, как одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний, представляет важную проблему современной педиатрии. Это заболевание, начавшись у детей, в большинстве случаев продолжается у взрослых, являясь причиной профессиональных ограничений, инвалидности, а в ряде случаев и смертельных исходов. Поэтому бронхиальная астма не только клиническая, но и социальная проблема. Этим заболеванием страдает от 4 до 10% населения планеты, среди детей - до 15%. По данным официальной статистики, в России от 5 до 10% детей болеют бронхиальной астмой, 2/3 из них заболевают в первые три года жизни. При этом темпы роста заболеваемости бронхиальной астмой у детей выше, чем у взрослых.
Своевременная диагностика данного заболевания увеличивает эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий, позволяет избежать развития тяжелых форм заболевания и тяжелых осложнений, приводящих к гибели больных.
Несмотря на очевидный прогресс в понимании патогенеза бронхиальной астмы остается еще много нерешенных проблем, среди которых наиболее актуальна проблема ее ранней диагностики у детей. Поздно поставленный диагноз, несвоевременно назначенное или неэффективное лечение ведут к падению легочных функций, прогрессированию болезни, снижению качества жизни, появлению осложнений и, в итоге, к ранней инвалидизации больных. Так, уровень диагностических ошибок врачей общей практики в России превышает 40%, а постановка правильного диагноза запаздывает на 5-6 лет [3].
В соответствии с согласительными документами международных организаций, таких как Global Initiative for Asthma (GINA), и Национальной программой «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы» диагностика этого заболевания должна основываться на клинико-анамнестических, лабораторных данных и оценке функциональных показателей, характеризующих состояние бронхолегочного аппарата пациента. Однако диагностика в детском возрасте - сложная проблема, так как бронхиальная астма комплексное заболевание и может принимать много форм, проявляясь рядом фенотипов в любом возрасте. При этом ее симптомы нестабильны, с обострениями и ремиссиями, встречающимися на протяжении всей жизни.
Общеизвестно, что у детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальной астмы основывается, главным образом, на результатах клинического обследования, что сопряжено с определенными затруднениями. Диагностические трудности обусловлены как анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания ребенка, в силу которых воспалительный отек и гиперсекреция легко блокируют узкие дыхательные пути, так и недостаточными возможностями объективизации имеющихся жалоб и клинических проявлений болезни.
По современным представлениям, бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется гиперреактивностью бронхов к различным факторам внешней среды и обратимой (частично или полностью) бронхиальной обструкцией, обусловленной острым бронхоспазмом, отеком стенок бронхов, формированием слизистых пробок с последующей перестройкой стенок бронхов. Клинические проявления бронхиальной астмы - приступы удушья, свистящее дыхание или кашель. Однако эпизоди ческие свистящие хрипы и кашель могут быть частыми симптомами при многих других детских болезнях, особенно в возрасте до 3 лет, что создает особые трудности для диагностики легких форм бронхиальной астмы (например, кашлевой вариант), где данные клинические симптомы могут быть минимальным проявлением болезни.
Таким образом, в раннем возрасте клиническая диагностика бронхиальной астмы является сложной задачей, так как течение заболевания у детей часто носит нетипичный характер. Нередко у детей, особенно маленьких, она остается нераспознанной и скрывается за другими диагнозами. По данным Московского НИИ педиатрии и детской хирургии у 5-7% детей, находившихся в пульмонологической клинике, встречались ошибки в диагностике, а среди так называемых часто болеющих респираторными заболеваниями детей около 20% страдают бронхиальной астмой, которая не была своевременно диагностирована.
Риск развития данного заболевания зависит от процессов созревания иммунной и респираторной систем, в особенности от уровня их зрелости на момент контакта с причинно-значимым фактором. Тип переносимого ребенком заболевания нижних дыхательных путей оказывает влияние на продукцию иммуноглобулина Е (IgE), или более раннее созревание Т-клеточного ответа, или изменение иммунного ответа заболеваниями нижних дыхательных путей. Согласно имеющимся представлениям о патогенезе бронхиальной астмы у детей, возникновение болезни обусловлено развитием IgE-опосредованных реакций. В невысоких концентрациях IgE имеется у всех людей. При определенных ситуациях (паразитарные заболевания, начальные стадии развития опухолей) отмечаются повышенные концентрации IgE, что является защитным механизмом иммунной системы. Иногда отмечается транзиторное увеличение концентрации IgE при респираторно-вирусных инфекциях [1]. Поэтому для выявления аллергии немедленного типа недостаточно констатировать повышение его концентрации в крови. Необходимо также исследовать специфические IgE. Однако, по мнению Р.В. Петрова (1987), измерение специфического IgE не является абсолютно необходимым ни при какой патологии [2]. Не отмечается корреляции между уровнями сывороточного общего и специфических IgE, хотя гиперпродукция IgE - одно из маркеров аллергического воспаления. Существуют противоречивые данные о влиянии вирусной инфекции (в том числе инфекции, вызываемые респираторно-синцитиальным (РС) и парагриппозными вирусами) на синтез IgE. Кроме того, последний у детей зависит не только от патологии, но и от возраста ребенка (с 11-й недели жизни начинается синтез IgE, далее уровень его повышается, а с 1 года до 10 лет динамика синтеза замедляется), сезонности (осенью уровень IgE увеличивается, весной - снижается), сопутствующей патологии, лечения кортикостероидными гормонами.
Таким образом, традиционная лабораторная диагностика аллергических заболеваний у детей также не всегда проста, требует учета не только патогенеза, но и возраста, специфики клинических проявлений, позволяя выявить атопию с определенной степенью вероятности.
Основные клинические проявления бронхиальной астмы обусловлены нарушениями функции внешнего дыхания, поэтому исследование данной функции значительно облегчает постановку диагноза, обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний - непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей.
В настоящее время оценить вентиляционную функцию легких можно с периода новорожденности. Однако исследование функции дыхательных путей у младенцев и детей младшего возраста требует сложного оборудования и особых условий, в силу чего довольно трудновыполнимо и, как правило, не проводится.
Изменения механики дыхания при различных аллергических состояниях выражаются в возникновении двух основных синдромов: обструктивного и рестриктивного. С функциональных позиций бронхиальная астма - классический пример обструктивного типа вентиляционных нарушений механики дыхания. Обструкция при бронхиальной астме носит лабильный характер, достаточно легко уменьшается или полностью исчезает при проведении бронходилатационных проб с В2-агонистом или другим бронхолитиком.
Существует широкий диапазон различных методов для выявления и оценки степени бронхиальной обструкции по объемным, скоростным параметрам и величине сопротивления дыхательных путей.
При бронхиальной астме функциональные изменения выражаются в большей степени нарушением бронхиальной проходимости и изменением структуры общей емкости легких. Ранними признаками обструктивных нарушений вентиляции легких являются увеличение остаточного объема легких и положительная реакция на бронходилататор в виде скрытого бронхоспазма. Исследование структуры общей емкости легких в настоящее время проводится с помощью метода бодип летизмографии, что доступно только в крупных научных пульмонологических центрах.
Для исследования проходимости дыхательных путей существует несколько методов: спирометрия, бронхофонография, бодиплетизмография, капнография, оксиметрия. Чаще для оценки бронхиальной проходимости исследуют скоростные показатели воздушного потока и величину сопротивления дыхательных путей. Исследование скоростных показателей чаще проводится методом спирометрии, где по оценке отношения «поток - объем» регистрируют скоростные параметры. Однако этот метод оценки функции внешнего дыхания возможен только у детей с 5 лет, так как требует определенной «кооперативности» с пациентом для выполнения специальных дыхательных маневров, что ограничивает его применение у детей раннего возраста. Кроме того, чувствительность этого распространенного в настоящее время скринингового метода не всегда позволяет выявить изменения скоростных показателей у пациентов с легким течением бронхиальной астмы в периоде клинического благополучия.
Для оценки сопротивления дыхательных путей в настоящее время используются несколько методов: общая бодиплетизмография, техника внутрипищеводного зонда или метод прерывания воздушного потока, которые имеют определенные ограничения в педиатрической практике в силу своей инвазивности и громоздкости.
Применение новых методов расширяет возможности получения информации о функциональном состоянии организма ребенка. Так, в последние годы для исследования вентиляционных функций легких все чаще стали применяться тесты осцилляторной механики, в основе которых лежит техника форсированных осцилляций (ТФО) и ее последняя модификация, предложенная в 1981 г. Vogel и Muller - импульсная осциллометрия. Простота проведения исследования, которое не предусматривает выполнения максимальных и форсированных дыхательных маневров, кратковременность процедуры (несколько секунд), ее необременительность для маленького пациента (процедура не требует большой кооперации с пациентом, исследуется спокойное, спонтанное дыхание) - все это позволяет использовать данную методику у детей раннего возраста, где классические методы оценки функции внешнего дыхания по ряду причин (например, возраст и психологические особенности пациента) не могут быть применены. Этот метод высокочувствителен и позволяет не только уточнить обструктивный тип вентиляционных нарушений, но и предположить уровень поражения трахеобронхиального дерева.
Однако из-за несовершенства оборудования тесты осцилляторной механики долгое время не получали широкого распространения в клинической практике. Появление технически усовершенствованных приборов позволило внедрить различные модификации ТФО (в том числе импульсную осциллометрию) в широкую клиническую практику для диагностики вентиляционных нарушений.
ТФО в модификации импульсной осциллометрии дает возможность оценить параметры, характеризующие как общее дыхательное сопротивление, так и его виды - неэластическое (фрикционное) сопротивление трения и реактивное сопротивление (эластическое сопротивление легких и грудной клетки и инерционное сопротивление смещающихся при дыхании дыхательных структур). Изменения данных показателей и их соотношение отражают обструкцию дыхательных путей на различном уровне.
Несмотря на очевидные преимущества, метод импульсной осциллометрии не нашел еще достаточно широкого применения в повседневной практике у нас в стране в связи с ограниченным оснащением соответствующей аппаратурой медицинских учреждений.
В настоящее время в Санкт-Петербурге на базе Консультативно-диагностического центра для детей исследование функции внешнего дыхания введено в стандарт обследования пациентов с различными респираторными жалобами, начиная с 3 лет. С 1999 г. оценка вентиляционной функции легких проводится детям 3-5 лет на аппарате «MasterScreenIOS» (фирмы E. Jaeger, Германия) не только классическим методом спирометрии, но и методом импульсной осциллометрии с проведением нагрузочных тестов для уточнения механизма возможных нарушений.
Для оценки функции внешнего дыхания у пациентов 3-4 лет используется метод импульсной осциллометрии как наиболее простой и оптимальный, а для детей 5 лет оценка проходимости дыхательных путей проводится классическим методом спирометрии и техникой импульсной осциллометрии. Достаточная воспроизводимость, техническая простота и кратковременность выполнения процедуры исследования методом импульсной осциллометрии позволяют оценить функцию внешнего дыхания в 96% случаев у детей 3-5 лет, в то время как методом спирометрии - только в 56% случаев у детей 5 лет.
Основными показаниями к исследованию функции внешнего дыхания являются респираторные проблемы маленьких пациентов: частые или длительно протекающие острые респираторные заболевания, шумное, затрудненное или свистящее дыхание, эпизоды осиплости голоса на фоне соответствующего аллергологического анамнеза. Пациенты с кожными проявлениями аллергии также требуют оценки вентиляционной функции легких для динамического наблюдения с целью ранней диагностики начала «астматического марша».
Так, при оценке функции внешнего дыхания методом импульсной осциллометрии у детей 3-5 лет с бронхиальной астмой в периоде ремиссии отмечается увеличение общего дыхательного сопротивления и изменение его составляющих компонентов, нарушается однородность вентиляционных процессов. При сравнительном изучении параметров импульсной осциллометрии у маленьких пациентов с различной степенью тяжести бронхиальной астмы были отмечены механизмы формирования бронхоконстрикции в зависимости от возраста и от тяжести течения заболевания. Метод импульсной осциллометрии позволяет оценить динамику основных диагностических параметров при проведении бронходилатационных тестов, что важно для уточнения механизма бронхоконстрикции и ее обратимости, подбора оптимальной терапии.
У детей 4-5 лет с патологией верхних дыхательных путей чаще параметры импульсной осциллометрии существенно не отличаются от параметров здоровых детей, в то время как у пациентов 3 лет отмечается увеличение параметров общего дыхательного сопротивления без нарушения однородности вентиляции.
Таким образом, применение в настоящее время новых более чувствительных методов для оценки вентиляционных функций позволяет не только установить сам факт дыхательных нарушений, но и уточнить их конкретные механизмы в тех группах пациентов, где традиционные методы оценки функции внешнего дыхания затруднительны или недостаточно информативны. Это способствует лучшему пониманию патофизиологии дыхания и патогенеза заболевания, помогает правильной постановке диагноза и назначению рационального лечения и режима. В ряде случаев исследование функции внешнего дыхания с нагрузочными тестами позволяет прогнозировать развитие респираторных симптомов до их клинического проявления, что повышает качество диагностики и позволяет проводить соответствующие мероприятия по организации «гипоаллергенных» условий жизни маленького пациента. Данные мероприятия позволяют снизить вероятность «астматического» старта и предотвратить развитие тяжелых инвалидизирующих осложнений.

Литература

1. Вельтищев Ю.Е. Местный иммунитет и его нарушения у детей // Большая медицинская энциклопедия. 1988. Т. 24.
2. Петров Р.В. Иммунология. М., 1987.
3. Чучалин А.Г. и др. Бронхиальная астма. М., 1999. Т. 1-2.